Anrede FrauHerrVornameNachnameStrasse/Nr.AdresszusatzPostfachPLZOrtTelefonE-MailKrankenversicherungHausarzt (Vorname, Name, Ort)Geburtsdatum (TT.MM.JJJJ)Mitteilung Einverständniserklärung Ich willige darin ein, dass mich ein(e) Physio- oder Ergotherapeut(in) im Auftrag der Rheumaliga Schweiz kontaktiert und dass meine zur Sturzprävention erhobenen Daten während zweier Jahre aufbewahrt werden. Danach werden die Daten gelöscht.Zum Zweck einer Kostengutsprache bzw. Kostenübernahme durch meine Krankenversicherung gestatte ich es der Rheumaliga Schweiz, meiner Krankenversicherung mitzuteilen, dass ich am Programm der Sturzprävention teilnehme.Weiter erlaube ich es der Rheumaliga Schweiz, meinem Hausarzt oder behandelnden Arzt und eventuell der Spitex einen Schlussbericht zu übermitteln, um eine angemessene Nachbetreuung sicherzustellen.Diese Einverständniserklärung kann ich jederzeit widerrufen.SingleLineLeave this field blank
